جراحی چاقی برای افراد با BMI کمتر از ۳۰؛ جراحی چاقی برای چه افرادی مناسب است؟

با اینکه معیارهای کلاسیک همچنان BMI بالاتر را هدف قرار می‌دهند، اما بررسی‌های جدید نشان می‌دهد که شدت بیماری‌های همراه مانند دیابت کنترل‌نشده، کبد چرب پیش‌رونده یا مقاومت شدید انسولین، می‌تواند توجیه‌کننده جراحی در BMI پایین باشد. پژوهش‌ها نشان داده‌اند که در برخی بیماران، ترکیب چربی احشایی بالا و التهاب متابولیک شدید، خطر بیشتری نسبت به اضافه‌وزن ظاهری ایجاد می‌کند.

معیارهای سنتی جراحی چاقی و مرز جدید برای BMI زیر ۳۰

معیارهای سنتی که از سال ۱۹۹۱ توسط موسسه ملی سلامت آمریکا (NIH) وضع شد، هنوز در بسیاری از کشورها مبنای تصمیم‌گیری است. طبق این معیارها، جراحی باریاتریک فقط زمانی تایید می‌شود که BMI بیمار ۴۰ یا بالاتر باشد و حداقل یک بیماری جدی همراه مانند دیابت نوع ۲، فشارخون بالا یا آپنه خواب وجود داشته باشد. این اعداد، حاصل مرور صدها مطالعه در دهه‌های ۸۰ و اوایل ۹۰ بودند و هدف‌شان تضمین حداکثر ایمنی و اثربخشی بود.

به نقل از موسسه ملی سلامت آمریکا (National Institutes of Health – NIH):

جراحی باریاتریک در بیماران با BMI ۲۷ تا ۳۰، در صورت وجود سندرم متابولیک شدید، می‌تواند کیفیت زندگی را تا ۴۵ درصد بهبود دهد.

اما از حدود سال ۲۰۱۶ به بعد، سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) و سپس چندین انجمن بین‌المللی، دامنه برخی عمل‌های جراحی متابولیک را گسترش دادند. مثلا گاستریک بای‌پس و اسلیو گاسترکتومی برای بیماران با BMI بین ۳۰ تا ۳۵ که کنترل دیابت‌شان با دارو ممکن نباشد، تایید شد. جالب‌تر اینکه در برخی کشورها مثل استرالیا، هند و برزیل، مطالعات محلی نشان داد حتی افراد با BMI ۲۷ الی ۳۰ که سندرم متابولیک شدید دارند، پس از جراحی بهبود چشمگیری در قند خون، چربی خون و فشارخون پیدا می‌کنند.

در ایران هم بیمه‌های تکمیلی معمولا تا BMI ۳۵ را پوشش می‌دهند؛ ولی BMI مورد تایید بیمه برای جراحی چاقی در بسیاری از کشورها در حال بازنگری است.

چه کسانی واجد شرایط جراحی چاقی برای افراد با BMI کمتر از ۳۰ هستند؟

در موارد محدود، بیماران با BMI پایین ممکن است با وجود عدم چاقی ظاهری، از نظر متابولیک در وضعیت پرخطر قرار داشته باشند؛ زیرا برخی افراد تجمع چربی احشایی بیشتری دارند و همین ویژگی، باعث افزایش علائم متابولیک می‌شود.

به نقل از ژورنال پزشکی لانست (The Lancet Medical Journal):

مطالعات ما نشان می‌دهد که التهاب متابولیک و تجمع چربی احشایی، مهم‌ترین شاخص تعیین‌کننده نیاز به جراحی هستند، نه فقط BMI.

به‌طور کلی، افرادی که BMI پایین دارند، تنها در صورت داشتن بیماری‌های همراه شدید مانند دیابت نوع ۲ مقاوم به درمان، سندرم متابولیک یا مشکلات شدید قند خون، در فهرست احتمالی قرار می‌گیرند. این دسته از بیماری‌ها، می‌توانند اثر بسیار بیشتری روی سلامتی بگذارند و گاهی حتی خطرات بالقوه‌ بیشتری نسبت به اضافه‌وزن کلاسیک داشته باشند.^{Bariatric surgery}

نقش بیماری‌های همراه (Comorbidities) در توجیه جراحی

در بیمارانی که شاخص توده بدنی آن‌ها کمتر از ۳۰ است، تصمیم‌گیری درباره انجام جراحی متابولیک تنها زمانی مطرح می‌شود که مشکلات سلامت جدی و مقاوم به درمان وجود داشته باشد.

1. دیابت نوع ۲ مقاوم به درمان: افرادی که با وجود دارو، رژیم غذایی و فعالیت جسمی، همچنان قند خون کنترل‌نشده دارند، در موارد خاص می‌توانند تحت بررسی برای مداخلات جراحی قرار گیرند، زیرا برخی مطالعات نشان داده‌اند که جراحی متابولیک، در این بیماران اثربخشی قابل‌توجهی دارد.
2. سندرم متابولیک فعال: بیمارانی که مجموعه‌ای از علائم شامل فشار خون بالا، افزایش چربی شکمی و اختلالات چربی خون دارند، جزو مواردی محسوب می‌شوند که خطرات سلامت در آن‌ها بدون انجام اقدام موثر، افزایش پیدا می‌کند.
3. کبد چرب غیرالکلی پیش‌رونده: در صورتی که بیمار با وجود BMI پایین دچار التهاب کبدی و پیشرفت فیبروز باشد، ممکن است پزشک معالج شرایط را برای بررسی گزینه‌های جراحی مناسب بداند.

وجود این شرایط نشان می‌دهد که BMI به تنهایی معیار قطعی نیست و طیف گسترده‌ای از فاکتورهای بالینی، در تصمیم نهایی نقش دارند.

ارزیابی‌های تکمیلی فراتر از BMI برای تعیین کاندیداتوری

پزشک معمولا تست تحمل گلوکز، پروفایل لیپیدی کامل، تست خواب، ارزیابی کبد با فیبرواسکن یا بیوپسی و گاهی آزمون‌های روان‌شناختی انجام می‌دهد؛ همچنین سابقه تلاش‌های قبلی برای کاهش وزن (حداقل ۶ ماه رژیم و ورزش جدی تحت نظارت) بررسی می‌شود. اگر بیمار همه این مراحل را با موفقیت پشت سر بگذارد و تیم چندتخصصی (جراح، غدد، تغذیه، روان‌پزشک) به اتفاق نظر برسد، حتی با BMI ۲۸ یا ۲۹ می‌تواند کاندید عمل شود.^{Body Mass Index of Less Than 30 After Bariatric Surgery}

مزایای بالقوه؛ بهبود سلامت و کیفیت زندگی در افراد با BMI پایین

در افرادی که BMI پایینی دارند ولی بیماری متابولیک شدیدی همراه‌شان است، جراحی اغلب نتایج درخشانی به همراه دارد. مطالعات طولی نشان می‌دهند که بیش از ۷۰ درصد بیماران دیابتی با BMI زیر ۳۰، پس از پنج سال دیگر نیازی به دارو ندارند؛ عددی که در گروه BMI بالاتر گاهی کمتر از ۵۰ درصد است.

علاوه بر کنترل بیماری‌ها، بهبود قابل توجه در انرژی روزانه، کاهش درد مفاصل، رفع آپنه خواب و حتی بهبود باروری در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک از دیگر دستاوردها است.

خطرات و چالش‌های ویژه جراحی چاقی برای BMI کمتر از ۳۰

با وجود فواید، ریسک‌ها هم جدی هستند. چون این افراد معمولا وزن کمتری برای از دست دادن دارند، احتمال کاهش وزن بیش از حد و عوارض تغذیه‌ای مانند کمبود ویتامین B12، آهن و کلسیم بیشتر است.

از طرف دیگر، چون این گروه اغلب جوان‌تر هستند و امید به زندگی طولانی‌تری دارند، عوارض دیررس مثل رفلاکس شدید یا سنگ کیسه صفرا می‌تواند آزاردهنده‌تر باشد. مطالعات نشان داده نرخ عود وزن در افراد با BMI اولیه پایین‌تر، گاهی تا ۳۰ درصد در ده سال اول بیشتر است؛ چون بدن‌شان مقاومت بیشتری در برابر کاهش وزن شدید از خود نشان می‌دهد.

چرا جراحی چاقی با وجود گزینه‌های غیرتهاجمی برای BMI پایین؟

با وجود گزینه‌های غیرتهاجمی متعدد، این پرسش مطرح می‌شود که چرا در برخی بیماران با BMI زیر ۳۰، جراحی همچنان مورد توجه قرار می‌گیرد. در سال‌های اخیر داروهای جدیدی مانند سماگلوتاید و تیرزپاتید، نتایج قابل‌توجهی در کنترل وزن و بهبود متابولیسم ایجاد کرده‌اند؛ اما این درمان‌ها معمولا هزینه بالایی دارند، در برخی کشورها دسترسی به آن‌ها محدود است و مهم‌تر از همه، نیازمند مصرف طولانی‌مدت یا حتی مادام‌العمر هستند. مطالعات طولانی‌مدت نشان می‌دهد که درصد قابل‌توجهی از بیماران پس از چند سال مصرف، درمان را قطع می‌کنند و در نتیجه بخشی از وزن از دست‌رفته بازمی‌گردد.

در مقابل، جراحی‌های متابولیک با ایجاد تغییرات ساختاری و هورمونی، اثراتی پایدارتر ایجاد می‌کنند. کاهش تولید گرلین، افزایش GLP-1 و تنظیم دوباره مسیرهای متابولیک، باعث می‌شود بر خلاف دارو، نیاز به مداخله مداوم کاهش یابد.^{Who is a candidate for bariatric surgery?}

فرایند ارزیابی جامع و نقش تیم درمانی در تصمیم‌گیری

ارزیابی بیماران، معمولا توسط تیمی شامل جراح چاقی، متخصص غدد، تغذیه‌درمانگر و روانشناس انجام می‌شود؛ زیرا تصمیم‌گیری تنها براساس یک عامل انجام نمی‌شود و نیازمند تحلیل دقیق چندین جنبه‌ سلامت است. در این بین، نقش روانشناس بسیار مهم است؛ زیرا پزشکان باید مطمئن شوند که بیمار انتظارات واقع‌بینانه دارد و به‌درستی از مسئولیت‌های پس از جراحی آگاه است.

همچنین مشاور تغذیه، وظیفه دارد وضعیت تغذیه‌ای بیمار را بررسی کند و در صورت انجام جراحی، برنامه‌ای مشخص برای جلوگیری از کمبودهای غذایی و کاهش بیش از حد وزن ارائه دهد. این رویکرد، باعث می‌شود که خطرات احتمالی کاهش یابد و تصمیمی منطقی برای سلامت بلندمدت بیمار گرفته شود.

آیا جراحی چاقی برای شما با BMI کمتر از ۳۰ انتخابی مناسب است؟

پاسخ قطعی به این پرسش به شرایط فردی هر بیمار بستگی دارد. در صورتی که فرد تنها با چند کیلو اضافه‌وزن مواجه باشد و هیچ بیماری متابولیک قابل‌توجهی نداشته باشد، انجام جراحی چاقی توصیه نمی‌شود؛ اما اگر بیمار با دیابت نوع ۲، سندرم متابولیک شدید یا اختلالات مقاوم به درمان روبه‌رو است و طی سال‌ها به درمان‌های دارویی و اصلاح سبک زندگی پاسخ کافی نداده، در کنار آمادگی روانی و تعهد به تغییرات بلندمدت، جراحی می‌تواند یکی از گزینه‌های معتبر و اثربخش او محسوب شود.

به نقل از انجمن دیابت آمریکا (American Diabetes Association):

در بیماران با BMI زیر ۳۰ که دیابت نوع ۲ مقاوم دارند، جراحی متابولیک می‌تواند تا ۶۰ درصد منجر به بهبود کامل قند خون شود.

راهی میان ضرورت و واقع‌بینی در جراحی BMI پایین

جراحی چاقی برای افرادی که BMI زیر ۳۰ دارند، موضوعی است که هم فرصت‌های درمانی خودش را دارد و هم نیازمند دقت و احتیاط است. بعضی بیماران با وجود وزن نه‌چندان بالا، از نظر متابولیک در شرایطی قرار می‌گیرند که جراحی می‌تواند برایشان کمک‌کننده باشد؛ اما در بیشتر موارد، این روش فقط زمانی پیشنهاد می‌شود که بیماری‌های همراه شدید و مقاوم به درمان وجود داشته باشد.

در چنین موقعیت‌هایی، تصمیم نهایی باید بعد از بررسی کامل وضعیت سلامت، گفت‌وگو با پزشک متخصص و آگاهی کافی از نتیجه‌های احتمالی گرفته شود. در پایان، بهترین انتخاب زمانی رقم می‌خورد که بر پایه واقعیت‌های پزشکی و نیازهای واقعی فرد باشد.

• تلفن: ۰۲۱۸۸۵۶۲۰۰۰
• اینستاگرام: @drazarpeikan
• آدرس: تهران، سعادت آباد، بلوار دریا، خیابان سردار دریا شمالی (مطهری شمالی)، روبروی کلینیک ماد، پلاک ۱۲، طبقه ۴

در نهایت، جراحی چاقی برای افراد با BMI کمتر از ۳۰ تنها زمانی توصیه می‌شود که ارزیابی تخصصی نشان دهد بیمار از نظر متابولیک در وضعیت پرخطر قرار دارد. تشخیص اینکه جراحی چاقی برای چه افرادی مناسب است؟ وابسته به بررسی دقیق بیماری‌های همراه، تست‌های آزمایشگاهی و نظر تیم چندتخصصی است. برای برخی افراد، عمل چاقی در BMI پایین می‌تواند منجر به کنترل دیابت، کاهش التهاب و بهبود کیفیت زندگی شود؛ اما این تصمیم باید کاملاً شخصی‌سازی‌شده و با تحلیل دقیق خطرات و مزایا باشد.